Ratsuchende/r:


Partner/in:


Kurze Schilderung des Problems bzw. der Fragestellung:

Folgende Erkrankungen sind beim Betroffenen/Ratsuchenden, Partner/in bzw. beim Kind bekannt:

Folgende Erkrankungen sind in der Familie bekannt:


Folgende Angaben sind wichtig bei genetischer Beratung zu vorgeburtlicher Diagnostik, Fehlgeburt, unerfülltem Kinderwunsch oder unklaren Behinderungen in der Familie.


Besteht derzeit eine Schwangerschaft?

 


Überweisender Arzt: 



Anlagen anhängen:

Wenn Sie bereits über Unterlagen, wie z. B. Arztbriefe, Befunde oder Fotos, verfügen können Sie diese hier anhängen. Zulässige Dateiformate: pdf, doc, docx, rtf, txt, jpg, jpeg, gif, png, bmp. Insgesamt können max. 5 Dateien und max. 8 MB versendet werden.

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